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Accertamenti diagnostici

 

Ecografia, TAC, risonanza magnetica, scintigrafia?: sono tutti termini con i quali abbiamo acquisito una certa familiarità. Non ci spaventano più, perchè sappiamo che possono migliorare la qualità della diagnosi e, soprattutto, renderla più veloce, in maniera da toglierci apprensioni spesso inutili oppure da indirizzarci verso soluzioni terapeutiche utili per una rapida e completa guarigione. E ogni anno gli accertamenti diagnostici diventano sempre più precisi, dettagliati e tecnologicamente avanzati. Senza, però, che quelli tradizionali e "antichi" abbiano perso importanza e valore. Oggi la medicina si affida con maggiore fiducia a questi mezzi di indagine, che consentono di individuare con assoluta sicurezza patologie anche complesse e rare. Ma questo non significa che per ogni malessere si debbano affrontare gli esami più impegnativi e costosi. Per scegliere l'accertamento più adatto, il medico deve partire dalle indicazioni cliniche, processo che esclude totalmente l?autoprescrizione (vedi box). Un esempio? Se il sanitario davanti a un dolore alla spalla sospetta la presenza di una periartrite, il corretto esame d'esordio è una radiografia tradizionale, seguita da un'ecografia alle strutture di tendini e legamenti se la lastra non ha individuato le caratteristiche calcificazioni prodotte da questa patologia. Non avrebbe senso cominciare il percorso diagnostico da una TAC o da una risonanza magnetica. Proponiamo ai nostri lettori una "mappa" di alcuni degli esami più comunemente eseguiti e più utili, con l'indicazione delle principali patologie che sono in grado di "scoprire". Tutti a carico del servizio sanitario nazionale.

Consulenza scientifica: prof. Aldo Severini, direttore del Dipartimento di immagini; prof. Pasquale Spinelli, direttore Unità operativa di diagnostica e chirurgia endoscopica; dott. Emilio Bombardieri, direttore Medicina nucleare; dott. Roberto Camozzi, cardiologo; tutti dell'Istituto nazionale tumori di Milano; dott.ssa Silvana Franceschetti, Servizio di Neurofisiopatologia, Responsabile dell'Unità di Epilettologia dell?Istituto neurologico Besta di Milano.

ECOGRAFIA
Che cosa è ? E' uno dei pochi casi in cui una guerra è stata utile. L'esame, uno di quelli da usare anche in prima istanza, sfrutta la riflessione delle onde ultrasonore nel passaggio da un tessuto di una certa consistenza a un altro in un settore del corpo o all'interno di un organo. Lo stesso principio scientifico che, durante il secondo conflitto mondiale, consentiva alle navi di scoprire l?eventuale presenza di sottomarini. La riflessione fa formare su un monitor una serie di immagini che permettono di identificare le varie strutture del corpo umano e l'eventuale presenza di anomalie.
A che cosa serve ? Anzitutto a studiare i tessuti molli superficiali (muscoli, tiroide, stazioni linfonodali, mammella, capsule articolari, legamenti). Questo rende possibile l'individuazione, ad esempio, di cisti tiroidee, metastasi linfonodali, tumori mammari nella donna giovane (per la quale, infatti, l'ecografia è più indicata della mammografia). Ma c'è di più: modificando la frequenza degli ultrasuoni si puù arrivare a indagare organi più profondi come i tronchi vascolari, gli organi addominali (fegato, pancreas, reni, milza?) eccetera. Risultato? Diagnosi immediata di patologie molto diffuse quali calcoli della colecisti e cisti ovariche o di altre, più gravi, come tumori del pancreas e aneurismi aortici. Si usa anche per seguire l'andamento delle gravidanze.
Come si fa ? E' uno degli esami più semplici: si poggia una sonda sulla superficie cutanea interponendo un gel che consente la penetrazione degli ultrasuoni.
Preparazione ? Serve solo in alcuni casi. Quando si esaminano fegato, vie biliari e colicisti ? necessario un digiuno di 8-9 ore. Per l'ecografia delle pelvi, occorre che la vescica sia piena. Talvolta si usano mezzi di contrasto.
Novità ? Le apparecchiature più moderne sono fornite di un software che consente, grazie ai mezzi di contrasto, di analizzare la vascolarizzazione dei tessuti e il flusso del sangue nei tronchi vascolari. E' una funzione molto importante, perchè così si può distinguere fra neoplasie maligne e benigne.

RADIOLOGIA TRADIZIONALE
Che cosa è ? E' questo in genere il primo approccio e spesso si rivela sufficiente per formulare una diagnosi definitiva o, soprattutto, per escludere che ci sia qualcosa che non va. Si tratta di una serie di esami, storicamente i primi usati dalla radiologia, quelli che comunemente abbiamo sempre chiamato raggi X. Utilizzano radiazioni ionizzanti che, dopo aver attraversato una parte del corpo, vanno a impressionare la lastra radiografica. 
A che cosa serve ? L'applicazione è veramente ampia perchè si possono studiare varie zone del corpo o vari organi: polmoni, scheletro, colon, stomaco eccetera. Vasto l'elenco delle patologie individuabili. Qualche esempio? Fratture ossee, polmoniti, polipi e cancro del colon eccetera.
Come si fa ? Anche questo è un esame molto semplice. Il paziente viene fatto appoggiare, secondo le parti del corpo da esaminare, su apposite apparecchiature per pochi secondi.
Preparazione ? Spesso non occorre far nulla. E' In altri casi serve: purganti per il colon, digiuno per l'apparato digerente. A volte vengono utilizzati mezzi di contrasto: per esempio, nell'urografia si usa una sostanza iodata introdotta per endovena e poi eliminata dal rene.
Controindicazioni ? Eventuale sensibilità ai mezzi di contrasto iodati, che potrebbero provocare reazioni allergiche. Niente di preoccupante, però: sono facilmente evitabili con opportuna premedicazione, basta avvertire i medici.
Complicanze ? Questi esami, come anche TAC e mammografia, espongono il paziente a una dose di radiazioni, non dannose se usate con regole precise. Non bisogna, quindi, cadere in paure eccessive che possono portare a non fare indagini radiologiche necessarie. Insomma, una diagnosi veloce e precisa è più importante di un piccolo pericolo.
Novità ? Riguardano il sistema di registrazione delle immagini, che non si basa più sull'interazione tra radiazioni ed emulsione fotografica, ma sull'elaborazione di un computer prima della registrazione su pellicola. L'immagine è così più precisa e nitida, quindi più facilmente "leggibile" dallo specialista.

TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA (TAC)
Che cosa è ? E' un esame che ha rivoluzionato il settore degli accertamenti diagnostici, consentendo una visione dell'interno del corpo che prima sembrava impensabile. Utilizza sempre radiazioni ionizzanti, ma consente di ricostruire l'immagine della sezione trasversale del corpo.
A che cosa serve ? Soprattutto ad accertare patologie del sistema nervoso centrale, del torace, dell'addome e dello scheletro. Ha un alto potenziale diagnostico ed estese possibilità di impiego. Alcuni esempi possono servire a rendere l'idea dell'ampiezza delle sue prestazioni: rivela malattie del cervello (emorragie e tumori), del polmone (polmoniti, tumori), consente diagnosi precoci di tumori maligni e benigni di fegato, pancreas, reni eccetera.
Come si fa ? Il paziente viene sistemato in un lettino e fatto passare attraverso un anello rotante con un dispositivo che emette le radiazioni e una serie di altri che le ricevono dopo che hanno attraversato il corpo. Dura in media pochi secondi.
Preparazione ? In alcuni casi si utilizzano mezzi di contrasto iodati.
Controindicazioni ? Vedi radiologia tradizionale.
Complicanze ? Vedi radiologia tradizionale.
Novità ? Le nuove TAC a spirale o multi-slice abbreviano l'analisi di ampi settori del corpo e generano immagini più ricche di dettagli diagnostici. Emettono però una maggiore dose di radiazioni.

RISONANZA MAGNETICA
Che cosa è ? Fra gli accertamenti radiologici è quello di più recente introduzione, anche se ormai consolidato. Rappresenta una specie di nuova frontiera. Invece che radiazioni ionizzanti utilizza quelle elettro-magnetiche, innocue, raccolte ed elaborate da un computer. Sono emesse per eccitazione magnetica dei nuclei degli atomi che compongono la materia dell'organismo. La ricostruzione dell'immagine avviene spazialmente su tutti i piani della sezione del corpo esaminata e non solo su quella trasversale come nella TAC.
A che cosa serve ? Soprattutto a individuare patologie del sistema nervoso centrale (neoplasie del cervello, infarti cerebrali, emorragie), delle articolazioni (fratture del menisco, ernia del disco) e del cuore (vari tipi di malformazioni). 
Come si fa ? Il procedimento ricorda un po' quello della TAC. Il paziente, sdraiato su un lettino, entra in un anello che contiene potenti magneti. Dura qualche minuto.
Preparazione ? Talvolta si usano mezzi di contrasto per mettere in evidenza alcuni particolari del corpo.
Controindicazioni ? Sensibilità ai mezzi di contrasto. Presenza di elementi metallici nel corpo: pace-maker, protesi eccetera. Oggi però i dispositivi di questo tipo sono già costruiti in materiale perfettamente compatibile con questo esame.
Novità ? I software più recenti sono in grado di visualizzare i grossi tronchi vascolari senza la necessità di mezzi di contrasto. Così la risonanza magnetica sta soppiantando la più invasiva angiografia con grande beneficio per i pazienti.

SCINTIGRAFIA OSSEA
Che cosa è ? E' un esame che attraverso le gammacamere (apparecchiature in grado di registrare i raggi gamma provenienti da un elemento che si introduce per endovena) si ricava l'immagine dello scheletro metabolicamente attivo. 
A che cosa serve ? A visualizzare localizzazione e numero di lesioni neoplastiche o infiammatorie (mancato consolidamento di fratture, traumatismi ossei che sfuggono alla radiologia, morbo di Paget, microfratture dei marciatori).
Come si fa ? Vengono somministrati fosfonati, precursori del metabolismo osseo, marcati con tecnezio, sostanza radioattiva. Proprio per la sua attività metabolica, il tracciante si distribuisce su tutte le ossa. Poi si attende per 3-4 ore. Quindi il paziente rimane sdraiato su un lettino per circa 20 minuti.
Preparazione ? Tracciante (vedi sopra).
Controindicazioni ? Gravidanza e allattamento.

ELETTROCARDIOGRAMMA (ECC)
Che cosa è ? E' la registrazione grafica dell'attività elettrica del cuore, uno degli esami più diffusi e richiesti, per esempio prima di fare attività sportiva.
A che cosa serve ? I medici non hanno dubbi: oltre i 40 anni andrebbe fatto almeno una volta l?anno anche in assenza di disturbi. E' fondamentale per pazienti che soffrono di cardiopatie. Individua le aritmie e i problemi di irrorazione cardiaca (ischemia e quindi possibilità di infarto).
Come si fa ? Dopo aver deterso la cute, si applicano 4 elettrodi su gambe e braccia e 6 sul torace. Dura 30 secondi. Esiste anche l'elettrocardiografia dinamica di Holter che consente, tramite un apparecchio portatile, un monitoraggio sulle 24 ore e quindi una diagnosi molto più approfondita e in situazione diverse (per esempio, mentre si salgono le scale).

ECODOPPLER
Che cosa è ? Si basa sul principio degli ultrasuoni (vedi ecografia).
A che cosa serve ? L'ecocardiocolordòppler controlla le dimensioni e la qualità anatomica del cuore, verifica la presenza di masse estranee. In sostanza è in grado di studiare dettagliatamente il funzionamento del cuore e riscontrare qualunque anomalia. L'ecodòppler arterioso o venoso misura il flusso del sangue negli arti inferiori, nella zona dal collo alla testa, nei tronchi sovraortici e verifica la presenza di restringimenti (stenosi), dilatazioni (aneurismi) o occlusioni (trombosi).
Come si fa ? Si appoggia una sonda sulla parte da esaminare. Nel primo caso la durata dell'esame dipende dalla conformazione toracica e da che cosa si cerca: va dai 15 ai 60 minuti. Nel secondo bastano 10-15 minuti.

GASTROSCOPIA
Che cosa è ? Consente di guardare all'interno di esofago, stomaco e duodeno.
A che cosa serve ? è molto di più di un semplice accertamento. Non si limita, infatti, a diagnosticare (ulcere, polipi, tumori, calcoli biliari, ernia iatale), ma anche a bruciare parti visibili di tumori, ad arrestare il sanguinamento di un'ulcera, ad asportare i polipi, a estrarre i calcoli dalle vie biliari. In pochi minuti, quindi, si possono anche risolvere problemi importanti.
Come si fa ? Si introduce dalla bocca una sonda flessibile, morbida, di diametro inferiore a 1 cm, che scivola senza dolore, portando una minitelecamera sulla punta, collegata con un monitor. La sonda può anche veicolare un bisturi elettrico o guidare un raggio laser per consentire interventi durante l'esame. La durata media è intorno ai 20 minuti.
Preparazione ? Dieta liquida nelle 12 ore precedenti. Anestesia locale in bocca. Eventuale leggera sedazione a richiesta per aiutare contro l'effetto nausea.
Complicanze ? Quasi nulle: 1 caso di perforazione su oltre 10mila esami. Possibilità di perforazioni ed emorragie (1 ogni 1000 globalmente) in caso di intervento.
Novità ? Una ricerca israeliana sta sperimentando una capsula che contiene una microtelecamera, lunga 2 cm x 1 cm di diametro. Va ingerita e poi viene eliminata con una normale evacuazione. E' la soluzione per evitare l'uso, sempre un po' sgradevole, della sonda?. Non del tutto, perchè ha un'utilità limitata: al contrario della sonda, non è orientabile e non è possibile distendere le pareti dell'organo esaminato.

COLONSCOPIA
Che cosa è ? Consente di guardare all'interno del grosso intestino (retto e colon), parte terminale del tubo digestivo.
A che cosa serve ? Vale quanto detto per la gastroscopia sulla capacità di abbinare diagnosi e interventi. Infatti, indaga su una delle zone più frequentemente colpite da tumori, rende possibile la diagnosi definitiva attraverso il prelievo di tessuti per la biopsia. "Vede" anche coliti e polipi benigni. Ma anche arresta sanguinamenti, asporta i polipi ed elimina con il laser eventuali blocchi intestinali. Introduce gli stent, maglie metalliche che si allargano all'interno e mantengono aperto l'intestino anche in presenza di un tumore che tende a chiuderlo.
Come si fa ? Viene introdotta dall'ano una sonda simile a quella usata in gastroscopia e appena più larga. Dura 30 minuti circa.
Preparazione ? Pulizia dell'intestino con purganti e generose somministrazioni di liquidi nelle 24-48 ore precedenti. Leggera sedazione.
Complicanze ? Come nella gastroscopia, con percentuali appena più alte.
Controindicazioni ? Coliti gravi.
Novità ? La più interessante viene dalla Scuola superiore Sant'Anna di Pisa che, in collaborazione con la Samsung coreana, sta sperimentando capsule lunghe 6 cm e dal diametro di 15 mm, che contengono una microtelecamera e vengono introdotte allo stesso modo di una supposta. Come la sonda, la capsula può essere manovrata dall'esterno. Consulente endoscopico della ricerca è il prof. Pasquale Spinelli dell'Istituto nazionale tumori di Milano.

ELETTROENCEFALOGRAMMA (EEG)
Cosa è ? E' un esame di tipo neurologico che consente la registrazione dell'attività elettrica, generata spontaneamente dal cervello. Il segnale EEG è composto da onde di varia frequenza ed ampiezza, che costituiscono la somma del "lavoro" delle cellule nervose durante la normale attività cerebrale.
A che cosa serve ? Tra l'altro consente di individuare una malattia di cui si parla molto, ma che, per fortuna, è rara. Cioè la malattia di Jakob-Creutzfielt, nota per i casi di encefalopatia bovina, ovvero la mucca pazza. E poi disturbi "funzionali" del cervello come, per esempio, l'ipersonnia, cioè gli addormentamenti durante il giorno. L'EEG ha primaria applicazione nelle epilessie e ampia indicazione nei disturbi di coscienza, in molte malattie del sistema nervoso in età pediatrica (in casi sospetti valuta i livelli di maturazione del neonato), nelle patologie infiammatorie come l'encefalite, nei disturbi del sistema nervoso dovuti a cause metaboliche o vascolari (esempio, un incidente ischemico), nel coma epatico. 
Come si fa ? L'EEG è registrato mediante elettrodi di argento o altro metallo posti in punti prestabiliti del cuoio capelluto e tenuti fermi mediante una cuffia o paste conduttive. Spesso, la registrazione dell'
EEG è associata con quella di altri parametri funzionali, come l'attività muscolare, la frequenza respiratoria, ecc. e dà un quadro completo dell?attivit? dell?organismo. In questo caso prende il nome di EEG-Poligrafia.

Novità ? Uno sviluppo notevole ha avuto la Video-EEG che, permettendo la registrazione sincronizzata dell'EEG e dell'immagine del paziente, contribuisce alla diagnostica delle epilessie e di vari altri disturbi. Lo sviluppo di supporti magnetici miniaturizzati permette di effettuare registrazioni EEG di lunga durata (24 ore o più) in condizioni di attività normale del paziente al di fuori del laboratorio.

La scelta
Di fronte a un disturbo che sembra richiedere qualcosa di più che un esame del sangue di routine come ci si deve comportare? Cosa bisogna chiedere al medico? "La scelta dell'accertamento diagnostico va sempre fatta in funzione dell'esame clinico del paziente. Il sanitario che lo chiede deve quindi formulare un quesito chiaro", spiega il prof. Aldo Severini, direttore del Dipartimento di immagini dell'Istituto nazionale tumori di Milano. "Questo perchè le metodiche tecnologicamente più complesse hanno modalità di esecuzione specifiche per rispondere nella maniera più completa alla richiesta di indagine. Quindi è impensabile in questo settore l'autoprescrizione del paziente". Ma alle volte i medici di base tendono ad aderire alle richieste dei loro assistiti? "Quando è il medico di famiglia a chiedere un accertamento, dovrebbe cominciare sempre dagli esami di radiologia tradizionale, in grado di circoscrivere le ipotesi diagnostiche e spesso di formulare già la diagnosi. Così l'eventuale ricorso a esami di maggior impegno tecnologico ed economico sarà più circonstanziato ed efficace, perchè saranno condotti su un bersaglio più preciso e non generico".